平湖市职工基本医疗保险办法

第一章　总    则

第一条  为进一步完善职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，促进社会和谐稳定，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《浙江省人民政府关于印发浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革意见的通知》（浙政〔2000〕5号）和《嘉兴市人民政府关于统一全市职工医疗保险有关政策的实施意见》（嘉政发〔2008〕59号）等规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  职工基本医疗保险遵循的原则

（一）坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，基本医疗保险水平与本市经济社会发展水平相适应。

（二）所有用人单位及其职工均应参加基本医疗保险。

（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，权利和义务对等。

（四）基本医疗保险贯彻用人单位属地管理原则，执行统一政策，社会统筹与个人账户相结合。

第三条　基本医疗保险基金实行统一筹集、使用和管理。

第四条　市人力资源和社会保障局（以下简称市人力社保局）负责本办法的组织实施，市社会保险管理中心（以下称市社会保险经办机构）具体承办基本医疗保险业务，市财政局负责对基本医疗保险基金的管理，市地方税务局（以下简称市地税局）负责基本医疗保险费的征收，市审计局负责对基本医疗保险基金收支、管理和使用情况的审计监督。

第二章　基本医疗保险的范围和对象

第五条　本办法适用于本市范围内下列已参加基本养老保险的用人单位及其职工：

（一）国家机关、社会团体、事业单位及其工作人员（以下统称职工）。

（二）各类企业及其职工，民办非企业单位及其职工。

（三）已参加本市职工基本养老保险的无固定职业者和已享受相关社会保障待遇等人员，包括企业退休人员，正在领取基本生活保障及补助的被征地人员，原国有、城镇集体企业精简人员、土地保养人员、遗属补助人员、计划外长临工等（以下统称灵活就业人员）。

（四）按国家规定办理了退休（职）手续的人员。

（五）已享受基本生活保障（基本生活补助）待遇的被征地人员和遗属、精简、土地保养、计划外长临工等人员。

（六）领取失业金期间的失业人员。

第三章　基本医疗保险费的征缴

第六条　基本医疗保险费由用人单位和职工共同按月足额缴纳。

（一）在职职工。用人单位以本单位职工工资总额为缴费基数，按7%费率缴纳单位部分；个人以职工基本养老保险申报工资为缴费基数，按2%费率缴纳个人部分。个人缴费由用人单位从其工资中代为扣缴。

用人单位也可以本单位职工工资总额为缴费基数，按5%费率缴纳，个人不缴费。

（二）退休（职）人员。职工基本医疗保险实际缴费年限满25年的，退休后不再缴费。若未满25年的，须继续参照灵活就业人员标准，按月缴费至规定年限。

原国有、城镇集体改制企（事）业（含破产、撤销、解散企业）的人员仍按《平湖市人民政府关于印发平湖市国有和城镇集体改制企（事）业单位职工社会保障若干问题补充意见的通知》（平政发（2005）15号）规定执行。

（三）灵活就业人员（含企业退休、已享受待遇人员）。 以上年度公布的本市企业在岗职工平均工资的60%为缴费基数，按5%费率缴纳。

（四）行业统筹单位人员。以上年度公布的本市在岗职工平均工资为缴费基数，按单位7%、个人2%费率缴纳，退休人员个人不再缴费。

国家机关、社会团体、事业单位及其工作人员缴纳基本医疗保险标准另行制定。

第七条　每年1月1日至12月31日为基本医疗保险结算年度。

本市在岗职工平均工资、缴费工资基数，由市人力社保局按规定予以每年公布。

根据本市经济社会发展水平和基本医疗保险基金的运行情况，基本医疗保险费率可作相应调整。

第八条　用人单位应当自成立之日起30日内到所在地地税征收机构办理社会保险缴费登记，由地税部门开具社会保险缴费登记表。用人单位应当自税务社会保险登记之日起30日内凭社会保险缴费登记表、营业执照、组织机构代码证、税务登记证、法人代表身份证、银行开户许可证等材料，向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。社会保险经办机构应当自收到申请之日起15个日内予以审核并发放发给社会保险登记证件。

用人单位的社会保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，向社会保险经办机构办理变更或注销社会保险登记。

市工商行政管理、民政部门和机构编制管理机构应当及时向社会保险经办机构通报用人单位的成立、终止情况，市公安局应当及时向社会保险经办机构通报个人的出生、死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。

第九条　人员发生调动、录用、辞退、辞职、退休、死亡等情况时，用人单位应在30日内向社会保险经办机构办理变更手续。

第十条　首次参加基本医疗保险人员（以下简称参保人员）须连续缴费满6个月后方可享受基本医疗保险待遇。

中断缴费3个月以内的，暂停享受基本医疗保险待遇，补缴后恢复基本医疗保险待遇。中断缴费3个月（含）以上重新参保的，须连续缴费满3个月后方可享受基本医疗保险待遇。

第十一条　基本医疗保险费的列支渠道：

国家机关（含社会团体和参照公务员法管理的单位）从社会保障费科目中列支；事业单位从事业支出的社会保障费中列支；企业单位从职工福利费中列支。

第四章　基本医疗保险统筹基金和个人账户

第十二条　基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。市社会保险经办机构为参保人员建立个人账户，职工个人缴纳的基本医疗保险费全额划入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，分别划入统筹基金和参保人员个人账户。

（一）按单位7%费率缴费的，划入个人账户的比例

1.个人缴纳的基本医疗保险费2%部分全额划入个人账户。

2.单位缴纳的基本医疗保险费，未满40周岁的，按个人缴费基数的1.4%划入个人账户；40周岁（含）至50周岁（不含）的，按个人缴费基数的1.9%划入个人账户；50周岁（含）至退休的，按个人缴费基数的2.4%划入个人账户。

（二）行政机关、事业单位退休人员和一次性移交的退休（职）人员且符合平政发〔2005〕15号文件规定的，按以下标准划入个人账户：

1.退职人员按社保年度执行的企业在岗职工平均工资的4.9%划入个人账户；到达法定退休年龄后，按退休人员标准划入。

2.退休人员75周岁（含）以下的，按社保年度执行的企业在岗职工平均工资的5.4%划入个人账户；75周岁（不含）以上的，按社保年度执行的企业在岗职工平均工资的5.9%划入个人账户。

（三）灵活就业人员（含企业退休、已享受待遇人员）、到达规定缴费年限或行业统筹单位等其他退休人员和按单位5%费率缴费人员，划入个人账户的比例统一为缴费基数的0.8%。

第十三条　个人账户的本金和利息归职工个人所有，专门用于支付本人的门诊医疗费用和住院自负部分的医疗费用，不得提现或挪作他用，结余资金可结转使用。因工作变动离开本市的，应按规定办理基本医疗保险关系转移手续，个人账户资金同时转移；若无法转移的，个人账户资金可兑现。因在本市境外未联网医疗机构就医或信息系统发生故障，致使无法使用社会保障市民卡（医保卡）实时刷卡结算的，在结报医疗费用时，可以兑现个人账户资金。如职工死亡，个人账户资金可依法继承。

第十四条　市社会保险经办机构为参保人员设立社会保障号码，制发社会保障市民卡并由个人保管。社会保障市民卡（医保卡）是参保人员就医、购药和结算医疗费用的专用凭证，不得转借他人使用。

第五章　基本医疗保险的支付范围和医疗待遇

第十五条　基本医疗保险基金中的统筹基金和个人账户资金实行分开核算、分别管理、互不挤占的运作方式。

（一）个人账户资金支付范围

1.普通门诊医疗费用、定点零售药店购药费用。

2.住院医疗费用中应由个人自负费用。

（二）统筹基金支付范围

1.住院医疗费用中应由统筹基金负担费用。

2.普通门诊、特殊病种门诊医疗费用中应由统筹基金负担费用。

3.实施公立医疗机构（包括社区卫生服务站）综合改革的定点医疗机构，涉及服务诊疗项目中一般诊疗费和门诊诊查费，按照市物价部门核定标准列入支付范围，按80%标准由统筹基金支付。

第十六条　基本医疗保险统筹基金支付住院医疗费用实行起付标准和最高限额制度。

（一）起付标准是指基本医疗保险统筹基金支付住院医疗费用前，参保人员须按规定由个人负担的医疗费用额度。一级医疗机构住院的，以500元为起付标准；二级及以上医疗机构住院的，以1000元为起付标准。同一医疗年度内第二次住院的，按相应级别医疗机构起付标准的80%确定；同一医疗年度内第三次住院的，不设起付标准。

（二）最高支付限额是指基本医疗保险统筹基金支付住院医疗费用的上限额度。超过最高支付限额部分的医疗费用由重大疾病救助基金支付。

第十七条　符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，同一医疗年度内累计分段结算，按以下比例由基本医疗保险统筹基金支付：

（一）起付标准至20000元（含）部分。在一级医疗机构住院的，在职职工、退休（职）人员、建国前老工人由统筹基金分别支付87%、92%、96%。在二级医疗机构住院的，在职职工、退休（职）人员、建国前老工人由统筹基金分别支付84%、89%、94.5%。在三级医疗机构住院的，在职职工、退休（职）人员、建国前老工人由统筹基金分别支付81%、86%、93%。

（二）20000元（不含）至40000元（含）部分。在一级医疗机构住院的，在职职工、退休（职）人员、建国前老工人由统筹基金分别支付91%、96%、98%；在二级医疗机构住院的，在职职工、退休（职）人员、建国前老工人由统筹基金分别支付88%、93%、96.5%；在三级医疗机构住院的，在职职工、退休（职）人员、建国前老工人由统筹基金分别支付85%、90%、95%。

（三）40000元（不含）至最高支付限额（含）部分。在一级医疗机构住院的，在职职工、退休（职）人员、建国前老工人由统筹基金分别支付95%、100%、100%；在二级医疗机构住院的，在职职工、退休（职）人员、建国前老工人由统筹基金分别支付92%、97%、98.5%；在三级医疗机构住院的，在职职工、退休（职）人员、建国前老工人由统筹基金分别支付89%、94%、97%。

（四）最高支付限额以上部分，由重大疾病救助基金支付85%。

（五）普通病房床位费最高支付标准40元／日，不足标准的，按实结算；经物价部门核准的走廊加床、急诊观察床位费及传染病房、气垫床加收部分，按实支付。

第十八条　对企业参保人员及灵活就业人员实行门诊医疗补助，符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用，同一医疗年度内累计结算，按以下标准由基本医疗保险统筹基金支付：

（一）以灵活就业身份缴费的人员（含企业退休、已享受待遇人员）。当年度符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用，超过当年度个人账户资金部分，在职人员先自负500元、退休人员先自负300元后，由统筹基金给予30%补助。同一年度内，在职人员最高补助750元、退休人员最高补助850元。

（二）以5%费率缴费的企业参保人员。当年度符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用，超过当年度个人账户资金部分，在职人员先自负500元后，由统筹基金给予40%补助。同一年度内最高补助1000元。

（三）以7%＋2%费率缴费的企业人员、行业统筹参保人员和一次性移交人员。当年度符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用，超过当年度个人账户资金部分，在职人员先自负500元、退休人员先自负300元后，由统筹基金给予50%补助。同一年度内在职人员最高补助1300元、退休人员最高补助1500元。

建国前参加革命工作的老工人补助标准相应增加20%。

对在我市社区卫生服务中心就诊的，在职职工在上述补助比例基础上增加20%、退休人员增加35%。

第十九条　恶心肿瘤（癌症）放化疗、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭肾透析、组织器官移植后抗排异治疗、重度精神病等特殊病种的门诊针对性治疗，视同住院，列入基本医疗保险统筹基金支付。

第二十条　异地居住人员在居住地定点医疗机构发生的医疗费用，已实现“一卡通”的，应使用社会保障市民卡（医保卡）刷卡结算；未实现“一卡通”的，由参保人员先行预付，待治疗结束后，持发票原件、费用清单、出院小结、社会保障市民卡（医保卡）等，到市社会保险经办机构按规定结报。

第二十一条　参保人员因病情需要，经市社会保险经办机构审核后，可转往嘉兴市境外医疗机构住院治疗。转外住院发生的医疗费用按以下情形分别处理：

（一）转往我市定点的省内及上海医疗机构就医的，符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，个人自负5%后，列入基本医疗保险统筹基金支付。

（二）转往省外非定点医疗机构（属治疗地基本医疗保险定点医疗机构）就医的，符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，个人自负30%后，列入基本医疗保险统筹基金支付。

第二十二条　下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金、生育保险基金中支付费用。

（二）应当由第三人负担费用。

（三）应当由公共卫生负担费用。

（四）在境外（包括港、澳、台）就医费用。

第六章　补充医疗和重大疾病救助基金

第二十三条　鼓励企业实行补充医疗保险，公务员实行医疗补助制度。

（一）企业可按工资总额的一定比例提取补充医疗保险费，建立企业职工补充医疗保险。补充医疗保险费主要用于职工（含企业退休、退职人员）医疗费用自负额度过高，导致影响基本生活时的适当补助。补充医疗保险可建在企业或商业保险机构，具体办法由企业自定。补充医疗保险费在工资总额4%以内部分，从职工福利费中列支；福利费不足列支的部分，经相关部门批准后列入成本。

（二）国家机关公务员（含机关退休干部、参照公务员法管理单位人员）、事业单位工作人员（含退休人员），实行公务员医疗补助制度。

第二十四条　超过基本医疗保险最高支付限额的住院医疗费用，通过重大疾病救助基金支付。重大疾病救助基金按参保人员每人每月6元标准筹集，由基本医疗保险统筹基金2元、单位2元和个人2元（个人账户中扣缴）分别承担；灵活就业人员和5%费率缴费的用人单位按每人每月4元标准与基本医疗保险费同时缴纳。

第七章　妥善处理有关人员的医疗待遇

第二十五条　下列人员的医疗待遇，按以下办法妥善处理：

（一）离休干部的医疗待遇按原规定不变；抗战、解放战争时期离休干部的配偶、遗孀的医疗待遇按本办法执行。

（二）二等乙级以上伤残军人的医疗待遇按原规定不变。

（三）获得嘉兴市级以上劳动模范称号的人员，其基本医疗保险按本办法执行。门诊、住院医疗费用自负部分按相关文件规定处理。

第八章　医疗服务管理与费用结算

第二十六条　基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。我市符合条件的医疗机构和零售药店，均可向市人力社保局申请承办定点医疗服务业务，经审查批准后，颁发定点医疗机构或定点零售药店资格证书。定点医疗机构和定点零售药店资格实行年检（考核）制度，年检（考核）不合格的，取消定点资格。

第二十七条　医疗费用结算办法

（一）参保人员在门诊就医、购药时，应使用社会保障市民卡（医保卡）刷卡结算。应由参保人员自负的费用，从医保个人账户资金支付，个人账户资金不足部分，由个人自付现金。

（二）住院医疗费用中应由参保人员自负的费用，采取住院时参保人员预缴、出院时定点医疗机构刷卡结算的方式；个人账户资金不足部分，由个人自付现金。住院医疗费用中应由统筹基金支付的费用，由定点医疗机构和市社会保险经办机构定期结算。

（三）医保信息系统正常运行的情况下应通过刷卡实时结算，否则不予列入基本医疗保险基金支付。

第九章　基金管理与监督

第二十八条　基本医疗保险基金实行统一征缴、管理和使用。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，统筹基金和个人账户基金分开核算，各自平衡。

基本医疗保险基金实行专款专用、专户存储，不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。市社会保险经办机构不得从基金中提取管理费用。

市社会保险经办机构要建立健全预算制度、基金支付预警制度、财务会计制度和内部审计制度。

第二十九条　市社会保险经办机构由市社会保险基金监督委员会和市人力社保局共同管理，并接受有关部门、参保单位、医疗机构、参保人员、人大代表、政协委员等社会各界的监督。

第三十条　社会保险经办人员在征收基本医疗保险基金及审核报销医疗费用时，玩忽职守、以权谋私，造成基本医疗保险基金损失的，除追回经济损失外，对责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十章　附则

第三十一条　基本医疗保险用药和服务项目范围按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行。

第三十二条　本办法由市人力社保局负责解释。

第三十三条　本办法及相关政策自2013年3月1日起施行。《平湖市人民政府关于印发平湖市城镇职工基本医疗保险暂行规定的通知》（平政发〔2001〕113号）、《平湖市人民政府办公室关于印发平湖市城镇职工基本医疗保险暂行规定有关配套文件的通知》（平政办发（2001）109号）等与本办法不一致的相关文件同时废止。

附件：平湖市职工基本医疗保险办法相关政策目录

1.平湖市公务人员基本医疗保险和医疗补助办法

2.平湖市灵活就业人员参加职工基本医疗保险办法

3.平湖市职工基本医疗保险特殊病种门诊管理办法

4.平湖市职工基本医疗保险转院就诊管理办法

5.平湖市职工基本医疗保险异地居住人员就医管理办法

6.平湖市职工基本医疗保险医疗费用结算管理办法

7.平湖市职工基本医疗保险定点医疗机构审定办法

8.平湖市职工基本医疗保险定点零售药店审定办法

9.平湖市职工基本医疗保险定点医疗机构考核办法

关于印发平湖市职工基本医疗保险办法及相关政策的通知.pdf