平湖市人民政府关于完善

平湖市职工基本医疗保险办法的通知

各镇人民政府、街道办事处，平湖经济技术开发区管委会、独山港经济开发区管委会，市政府各部门，市属各单位：

为健全和完善我市职工基本医疗保险制度，维护参保职工合法权益，根据《嘉兴市人民政府关于印发嘉兴市职工基本医疗保险暂行办法的通知》（嘉政发〔2014〕87号）、《平湖市人民政府关于印发平湖市职工基本医疗保险办法及相关政策的通知》（平政发〔2013〕2号）精神，经研究，决定对我市职工基本医疗保险办法作适当调整。现将有关事项通知如下：

一、调整个人账户划账办法

（一）企业在职职工。40周岁以下80元/月，40周岁（含）以上至50周岁100元/月，50周岁（含）以上120元/月。

（二）灵活就业人员（含企业退休后按灵活就业人员标准缴纳职工医疗保险的人员）。按20元/月建立个人账户。

（三）符合《平湖市人民政府关于印发平湖市国有和城镇集体改制企（事）业单位职工社会保障若干问题补充意见的通知》（平政发〔2005〕15号）文件规定一次性移交及行业统筹单位的退休（职）人员。75周岁（含）以下按170元/月、75周岁以上按190元/月建立个人账户。

（四）国家机关、社会团体、事业单位的工作人员。按2015年度标准建立个人账户。

今后个人账户划账办法由人力社保局、财政（地税）局根据我市经济社会发展状况适时进行调整，报市政府同意后实施。

二、加强个人账户管理

个人账户分当年个人账户和历年个人账户。当年个人账户主要用于支付符合基本医疗保险规定的门（急）诊和购药费用；历年个人账户资金可用于支付以下费用：

（一）符合基本医疗保险规定报销以后的各类自负费用；

（二）符合基本医疗保险医疗服务项目和药品目录，超过规定支付限额以上部分的医疗服务项目费用和药品费用；

（三）诊疗必需的自费服务项目费用，包括挂号费、复制片费、计算机图文报告费、彩色打印照片费、彩色一次性成像（波拉）照片费、洁齿费、煎药费；

（四）除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用：狂犬病疫苗、各类肺炎双球菌疫苗、流感疫苗；

（五）基本医疗保险药品目录以外，具有国药准字的各类西药、中成药费用（滋补保健类药物、《药品目录》规定单复方均不予支付的中药饮品及药材除外）及各类自费诊疗项目；

（六）工伤、生育险种限定的药品及诊疗；

（七）其他符合国家、省规定的医药费用。

个人账户由医保经办机构统一管理，按银行活期存款利率每结算年度计息一次。

三、完善医疗保险待遇

在一个结算年度内，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的门（急）诊和住院医疗费，按以下规定支付。

（一）符合基本医疗保险规定支付范围的门（急）诊医疗费用，先由当年度个人账户支付。当年度个人账户不足支付的，在职职工自理500元、退休人员自理300元后，在本市镇街道卫生院（社区卫生服务中心）发生的，由统筹基金按80%的比例支付；在其他定点医疗机构发生的，由统筹基金按50%的比例支付。

灵活就业人员（含企业退休后按灵活就业人员标准缴纳职工医疗保险的人员），门诊最高支付限额为3000元；企业在职职工、符合平政发〔2005〕15号文件规定一次性移交及行业统筹单位的退休（职）人员，门诊最高支付限额为5000元。

国家机关、社会团体、事业单位工作人员及退休职工门（急）诊医疗费用报销按原规定执行。

（二）符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下部分，由统筹基金按以下比例支付：本市镇街道卫生院（社区卫生服务中心）为90%；二级及省内其他定点医疗机构为85%；三级及省外定点医疗机构为80%。

退休人员在上述支付比例的基础上增加5个百分点。

（三）在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用，住院起付标准为：本市镇街道卫生院（社区卫生服务中心）为300元，二级及省内其他定点医疗机构为500元，三级及省外当地定点医疗机构为800元。

住院起付标准按次计收。在一个结算年度内，住院起付标准最多按两次计收，第三次及以后住院不设起付标准。住院期间发生转院，7天内再次入院的，起付标准按高级别医院标准计算。

（四）职工基本医疗保险住院（包括规定病种门诊，下同）最高支付限额为16万元。

（五）门诊针对性中草药治疗费用，按每帖50元的最高支付标准纳入结算。不足标准的，按实结算。

（六）完善职工大病保险制度。职工大病保险资金按缴费基数的0.2%筹集，其中统筹基金承担0.15%，市财政承担0.05%。职工大病保险可由医保经办机构委托商业保险机构承办。

参保人员在一个医保结算年度内，在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用，超过住院最高支付限额以上部分，由职工大病保险补助85%，上不封顶。住院医疗费用经基本医疗保险报销和各类补助后，个人累计自负医疗费用超过1.5万元以上部分，再按以下比例进行补助：1.5万元至5万元（含）为55%，5万元以上部分为70%。

四、强化医疗保险服务管理

（一）参保人员因病情需要，转往嘉兴范围以外的省内定点医疗机构就医的，符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，个人先自负5%后，列入基本医疗保险统筹基金支付；转往上海定点医疗机构就医，或因临时外出在省外当地医保定点医疗机构急诊、抢救的，符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，个人先自负10%后，按三级医院标准列入基本医疗保险统筹基金支付；转往其他当地定点医疗机构就医的，符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，个人先自负30%后，按三级医院标准列入基本医疗保险统筹基金支付。

（二）转往省外当地定点医疗机构就医，未列入《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（简称《药品目录》），确属就医地基本医疗保险药品目录范围的药品，个人自理30%后，列入基本医疗保险统筹基金支付范围；诊疗项目、服务设施及标准按《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行。

（三）未经转诊自行到区域外医疗机构就诊的，其基本医疗保险医疗费用报销比例在原有基础上下降30%。

（四）定点医疗机构和定点零售药店应按国家、省有关处方管理规定严格掌握中西药处方量。西药（中成药）处方量，急性疾病不超过3天，一般疾病不超过7天，慢性疾病不超过15天（常年服药者放宽至30天）。中草药处方量一般不超过7帖；规定病种门诊中草药处方量不超过14帖，其中因特殊原因需转市域外中草药治疗的，最高不超过30帖。

（五）下列医疗费用不纳入职工基本医疗保险基金支付范围：

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的；

5.违法犯罪造成自身伤害发生的；

6.美容、整形等非基本医疗需要发生的；

7.非基本医疗保险定点医疗机构（定点零售药店）发生的；

8.其他法律、法规规定不予支付的。

（六）参加职工基本医疗保险的人员同时购买商业保险，在商业保险公司享受待遇后再到职工基本医疗保险报销，统筹支付与商业保险待遇之和小于医疗费总额的，统筹基金按实支付；统筹支付与商业保险待遇之和大于医疗费总额的，统筹基金支付额最高不超过医疗费总额与商业保险待遇的差额。

五、其他

（一）自费费用是指不列入职工基本医疗保险规定支付范围、需由参保人员个人承担的医疗费用及其他费用。

自负费用是指列入职工基本医疗保险规定支付范围，按规定应由参保人员自己负担的起付标准、按比例报销后个人负担部分和门诊最高支付限额以上部分。

最高支付限额是指列入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用最高额度。

（二）本通知由人力社保局、财政（地税）局负责解释，自2015年7月1日起执行。未尽事宜按照《平湖市人民政府关于印发平湖市职工基本医疗保险办法及相关政策的通知》（平政发〔2013〕2号）执行。我市原职工基本医疗保险有关规定与本通知不一致的，以本通知为准。

平湖市人民政府

2015年6月15日

（此件公开发布）

关于调整灵活就业人员职工基本医疗保险征缴政策的通知.pdf