2024年3月27日1时38分许，浙江荣成废纸回收有限公司员工在公司投料区维修剪抽铁丝机时发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币180万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》有关规定，市政府成立了由市应急管理局、公安局、总工会、独山港镇人民政府等部门（单位）有关人员组成的事故调查组，邀请市监委派员参加，市应急管理局王海强同志任组长。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理意见。同时针对事故原因及暴露出的问题，提出了下一步安全防范措施与整改建议。

事故调查组认定，平湖独山港浙江荣成废纸回收有限公司“3·27”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位、人员基本情况

浙江荣成废纸回收有限公司，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91330482559692466F，法定代表人：吴*洁，成立日期：2010年7月30日，注册资本：伍佰万元整，住所：平湖市独山港镇翁金线星华段1号（浙江荣成纸业有限公司内），经营范围：废纸回收及批发等。

吴*荣，男，系浙江荣成废纸回收有限公司厂长。

（二）死亡人员情况：

潘*彬，男，系浙江荣成废纸回收有限公司机修工。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2024年3月27日1时24分许，浙江荣成废纸回收有限公司员工凌*良在6号剪抽铁丝机进行剪抽废纸包铁丝时，发现剪抽铁丝机铁丝缠绕装置被铁丝卡住，且无法排除故障，即向班组长周*报告要求派人进行维修。1时36分许，机修工潘*彬到达6号剪抽铁丝机旁，向凌*良简单了解故障情况后，在未关闭设备电源的情况下，将头部伸入剪抽铁丝机内部开始维修。1时38分许，剪抽铁丝机主夹持器、刀盘架向里运行，将潘*彬头颈部夹断。

（二）事故救援情况

1时41分许，凌*良发现潘*彬倒在剪抽铁丝机南侧，立即跑到剪抽铁丝机控制柜前，将剪抽铁丝机调到“手动模式”，并通过电话向周*报告情况。周*赶到现场，拨打了120急救电话。120急救医生赶到现场后，判定潘*彬已经死亡。

（三）事故现场情况

事故现场位于平湖市独山港镇翁金线星华段1号浙江荣成废纸回收有限公司制浆车间投料区6号剪抽铁丝机南侧。

勘验时，6号剪抽铁丝机内部输送带上有一未剪除铁丝的废纸包，主夹持器钢丝夹下口位置有一顶带血迹的、破碎的白色无带安全帽，主夹持器下方木板和北侧输送带上有不规则血迹，木板旁夹缝中有一铁锤，剪抽铁丝机南侧地面有一摊血迹，血迹边上有一根带有血迹的安全帽带，剪抽铁丝机控制柜上选择开关位于“手动模式”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡，直接经济损失（事故善后处理费）人民币180万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

潘*彬安全意识淡薄，在未关闭设备电源的情况下，将头部伸入剪抽铁丝机内部进行维修作业，铁丝缠绕装置故障被排除后，剪抽铁丝机上方红外感应检测到输送带上有废纸包，主夹持器、刀盘架向里运行，将潘*彬头颈部夹断。

2.间接原因

（1）浙江荣成废纸回收有限公司制定的剪抽铁丝机维修操作规程内容简单，无确保安全的注意事项和步骤；未按规定对潘*彬进行专业培训；未健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（2）吴*荣,未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

（二）事故性质

鉴于上述原因分析，事故调查组认定，平湖独山港浙江荣成废纸回收有限公司“3·27”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1.潘*彬安全意识淡薄，在未关闭设备电源的情况下，将头部伸入剪抽铁丝机内部进行维修作业，对本起事故负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议依法不追究法律责任。

2.浙江荣成废纸回收有限公司未健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对本起事故的发生负有责任，建议平湖市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》对其作出行政处罚。

3.吴*荣未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故发生负有责任，建议平湖市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》对其作出行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1.浙江荣成废纸回收有限公司及其主要负责人要深刻吸取本起事故教训，强化和落实生产经营单位主体责任，切实履行安全生产工作职责，建立健全安全生产规章制度、操作规程、安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度；加强现场安全生产管理，开展从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识和相应资质；经常性督促、检查本单位的安全生产工作，采取技术、管理等措施，及时消除生产安全事故隐患。

2.各镇街道和其他负有安全生产监督管理职责的部门（单位）要切实履行监督管理职责，加大监管力度，加强安全生产隐患排查治理，督促类似生产经营单位改善安全生产条件，提高安全生产水平，确保安全生产；并将本起事故的经过、原因通报给相关单位，举一反三，防止类似事故再次发生。

平湖独山港浙江荣成废纸回收有限公司

“3·27”生产安全事故调查组

2024年4月25日