平时大家到医院药店看病、买药，可能会发现有些机构门头上挂着“医保定点”字样的牌匾。

 

什么是“医保定点”？挂了这个牌匾的机构和没挂的机构有什么不一样呢？今天，医保君就给您讲讲。

 

 

什么是医保定点医药机构？

医保定点医药机构是医保定点医疗机构（定点医院）和医保定点零售药店（定点药店）的统称，简称“两定”机构，是与当地医保行政部门或经办部门签订服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医药服务的医院、药店。

对于参保人来说，一般情况下，只有在定点医药机构里看病、买药，才能获得医保报销。

纳入医保定点的医药机构除了接受主管部门的管理，还要接受医保部门协议管理。

 

 

医保定点医药机构的纳入条件？

☞基本条件

机构运行时间不得少于3个月，具备相应的经营许可资质和提供服务的人员，能够正常为参保人提供服务。

 

☞此外还有5项必备条件

1.医保管理制度要求，包括配备相应医保管理人员等。

2.财务制度要求，真实记录医保目录的药品、耗材的“进销存”情况。

3.完善统计信息管理，按要求报送医保结算有关信息及数据等。

4.与医保信息系统有效对接，为参保人提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医保协议医师等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。

5.严格执行医保药品、诊疗项目、医疗服务设施等目录，控制患者自费比例，提高医保基金使用效率等。

 

 

所有医药机构都可以纳入医保定点吗？

鉴于对医保基金保基本作用和安全性考虑，不是所有的医药机构都纳入医保定点。

 

☞ 医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

（三）未依法履行行政处罚责任的；

（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（九）法律法规规定的其他不予受理的情形。

☞ 零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

(一)未依法履行行政处罚责任的;

(二)以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;

(三)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

(四)因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

(五)法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的;

(六)法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

(七)法律法规规定的其他不予受理的情形。

 

如何查询两定医药机构?

☞ 手机应用市场搜索“国家医保服务平台”APP，下载安装

 

☞ 进入首页，选择页面提供的一种方式登录。若首次登录，则选择【立即注册】，按操作指引完成注册

 

两定机构哪些行为涉及欺诈骗保？

医保基金是老百姓的救命钱，一些两定机构为了攫取经济利益，不择手段套取骗取医保基金。

 

☞ 涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为：

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.挂名住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

 

☞ 涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为：

1.盗刷医保卡，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

 

2021年1月8日

国家医疗保障局官网颁布了

两定机构最新管理办法

有兴趣的朋友可以学习一下

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

https://mp.weixin.qq.com/s/JQtKjvpQf35H_gnQYXbiUw

《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》

https://mp.weixin.qq.com/s/TBQJ5IMJQYkoOwuTM0cMPA