2024年1月2日15时40分许，浙江宁松热能锅炉设备股份有限公司一名员工在装运钢管时发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币150万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》有关规定，市政府成立了由市应急管理局、公安局、总工会、广陈镇人民政府等部门（单位）有关人员组成的事故调查组，邀请市监委派员参加，市应急管理局王海强同志任组长。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理意见。同时针对事故原因及暴露出的问题，提出了下一步安全防范措施与整改建议。

事故调查组认定，平湖广陈浙江宁松热能锅炉设备股份有限公司“1·2”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位、人员基本情况

浙江宁松热能锅炉设备股份有限公司，类型：其他股份有限公司(非上市)，统一社会信用代码：913304820957643367，法定代表人：范*华，成立日期：2014年3月31日，注册资本：5000万元，住所：浙江省平湖市广陈镇广中南路789号第1、3、4幢，经营范围：许可项目：特种设备设计；特种设备制造等。

范*华，男，系浙江宁松热能锅炉设备股份有限公司法定代表人、董事长。

（二）死亡人员情况：

费*庆，男，系浙江宁松热能锅炉设备股份有限公司员工。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2024年1月2日，浙江宁松热能锅炉设备股份有限公司安排员工费*庆和刘*清利用公司放假时间，将放在公司车间过道的钢管吊装到货车上，运至当湖街道租赁的仓库内。8时许开始吊装钢管工作，费*庆负责操作行车将钢管吊上货车并放平，刘*清负责挂、取吊钩和吊绳，14时许钢管装载完毕，费*庆对货车上的钢管进行了捆扎，后货车从过道开出，停在车间前面的水泥空地上等待运送，刘*清去车间从事其他作业。

15时40分许，刘*清听到钢管掉落声音后从车间来到货车旁，看见费*庆趴在地面，一根钢管靠货车尾部的一端掉落在地面。费*庆神志清醒，自述称被掉落的钢管砸中腰部。

（二）事故救援情况

刘*清立即向公司值班人员王*报告，王*拨打120急救电话，费*庆被送至平湖市第一人民医院抢救，17时31分费*庆经抢救无效死亡，《居民死亡医学证明（推断）书》上死亡原因为失血性休克。

（三）事故报告情况

事故发生后，王*于当日16时许通过电话将费*庆受伤情况向总经理范*宇进行了汇报。16时05分许，范*宇将此情况报告给了广陈镇应急办工作人员顾*建，17时40分许，范*宇在得知费*庆经医院抢救无效死亡后，又将此情况通过电话向顾*建进行报告。顾*建在接到范*宇两次报告后，均错误认为当时企业处于放假期间，事故发生在企业搬家过程中，事故地点并不在生产车间，不属于安全生产事故，因此未将事故信息逐级上报。

（四）事故现场情况

2024年3月29日，平湖市应急管理局获悉该事故信息后，派出执法人员前往浙江宁松热能锅炉设备股份有限公司开展调查，因事故时间久远，现场已无事故痕迹。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡，直接经济损失（事故善后处理费）人民币150万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

货车上的钢管捆扎固定不牢固，钢管一端脱落后砸中在附近作业的费*庆。

2.间接原因

（1）浙江宁松热能锅炉设备股份有限公司安排员工进行吊装作业时未安排现场监护人员，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（2）范*华未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

（二）事故性质

鉴于上述原因分析，事故调查组认定，平湖广陈浙江宁松热能锅炉设备股份有限公司“1·2”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1.费*庆在对货车上的钢管捆扎时，未将其捆扎牢固，致使一头脱落砸中自己，对本起事故负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议依法不追究法律责任。

2.浙江宁松热能锅炉设备股份有限公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对本起事故的发生负有责任，建议平湖市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》对其作出行政处罚。

3.范*华未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故发生负有责任，建议平湖市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》对其作出行政处罚。

六、其他相关人员处理建议

1.广陈镇应急办工作人员顾*建业务能力不足，对事故的性质判断错误，未按程序将事故情况上报，建议由广陈镇党委、政府对其作出处理，结果报市安委办。

2.建议平湖市人民政府约谈广陈镇党委、政府主要领导，责成广陈镇人民政府向平湖市人民政府作出书面检查。

七、事故防范和整改措施

1.浙江宁松热能锅炉设备股份有限公司及其主要负责人要深刻吸取本起事故教训，强化和落实生产经营单位主体责任，切实履行安全生产工作职责，建立健全安全生产规章制度、操作规程、安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度；加强现场安全生产管理，开展从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识和相应资质；经常性督促、检查本单位的安全生产工作，采取技术、管理等措施，及时消除生产安全事故隐患。

2.各镇街道和其他负有安全生产监督管理职责的部门（单位）要切实履行监督管理职责，加大监管力度，加强安全生产隐患排查治理，督促类似生产经营单位改善安全生产条件，提高安全生产水平，确保安全生产；并将本起事故的经过、原因通报给相关单位，举一反三，防止类似事故再次发生。

3.各镇街道要严格落实安全生产属地管理责任，进一步建立健全生产安全事故统计信息归口报告工作制度，明确本行政区域内各行业领域生产安全事故信息报告方式、内容、时限等具体要求，加强对相关人员的业务培训，提升业务能力水平，确保接报事故信息后依规及时、准确上报，避免类似情况再次发生。

浙江宁松热能锅炉设备股份有限公司“1·2”生产安全事故调查组

2024年5月28日